Естественные роды после кесарева сечения

Многие современные женщины идут на естественные роды после кесарева сечения (КС). И все же далеко не все медики, работающие в акушерстве и гинекологии в России, готовы взять на себя ответственность провести и принять вагинальные роды после кесарева, и женщины вынуждены идти на операцию, которой можно было избежать. Женщина в такой ситуации оказывается зависима не столько от своего объективного физического состояния, сколько от квалификации и взглядов на проблему конкретного врача. Поэтому женщине к таким родам нужно готовиться еще более тщательно, чем к обычным вагинальным родам. Постараемся осветить основные вопросы, о которых необходимо знать при подготовке к данному виду родов. Но сначала немного статистики.

По данным ВОЗ, за 15 лет в некоторых странах Юго-Восточной Европы национальный показатель доли кесаревых сечений вырос почти до 50%. При этом нет никаких обоснованных доказательств того, что при частоте вмешательств более 10% эта процедура может снизить детскую и неонатальную смертность.
Во всем мире неуклонно растет доля кесаревых сечений в общем количестве родов, и именно на этом критерии была построена классификация стран. Первыми в ней идут страны-«лидеры», где доля кесаревых сечений уже превысила 40%. Там живет больше половины населения планеты, ведь к ним относятся Китай, Индия, Бразилия и большинство других стран Латинской Америки, Тайвань, Южная Корея, Иран, Турция, Греция, южная часть Италии. Другие страны время как будто обошло стороной: в таких странах, как Голландия, Швеция и Япония, количество детей, появляющихся на свет при помощи хирурга, не превышает 15%. К этой группе относится и Россия. Где-то в середине находятся США с Канадой, большинство стран Европы, Австралия и Новая Зеландия. В мировую классификацию не включена Африка: там ситуация слишком сложная. (из книги Мишеля Одена Кесарево сечение 2005 года).

В своем докладе на Американском конгрессе акушеров-гинекологов доктор Нил Т. Шах, доцент кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной биологии в Гарвардской медицинской школе сказал, что закончатся ли роды кесаревым сечением, зависит не от размеров ребенка, срока беременности, фактором риска у матери, а буквально от того, «в какую дверь зайдет женщина рожать». Самый главный фактор риска КС – сама больница. В своем исследовании он отмечает, что уровень КС в одних больницах составляет 7%, а в других 70%. Даже здоровые женщины (женщины из группы низкого риска) в больницах, где высок уровень КС, на 35% чаще рожают путем КС. Нил Шах говорит, что уровень КС обусловлен современными достижениями в области медицины, культурными установками и страхом судебным разбирательств. 37% первых родов в США заканчиваются КС. Нил Шах считает, что половину КС, выполняемых сейчас в США, можно было бы избежать. Он выступил с инициативой сократить количество КС. Он предложил маркировать беременных из группы низкого риска и вести их роды соответствующим образом. Например, не использовать непрерывный КТГ, а также отказаться от такой распространенной практики, как рутинная индукция родов в 39 недель. Напомним, что США не только страна с высоким уровнем КС, но и с самой высокой материнской смертностью среди развитых стран. И этот показатель продолжает расти: если в 1986г. Во время беременности и родов или в течение 42 дней после умирало 9 женщин из 100.000, то в 1990 год – 17, в 2015 – 26. Это в два раза выше, чем в других развитых странах.

Особенности различных методик КС.

Операция может быть проведена по различным методикам в зависимости от необходимого доступа к матке и плоду. Существует три основных варианты хирургического доступа (разреза брюшной стенки)к беременной матке.

Хирургическими доступами к матке являются:

1. Доступ по средней линии живота (классический разрез).
2. Низкий поперечный доступ по Пфанненштилю.
3. Надлобковый поперечный доступ по Джоэл-Кохену.
4. Классический вертикальный доступ.

В настоящее время чаще всего используются 2 или 3 вариант. Но даже при вертикальном рубце есть шанс на последующие естественные роды.
Готовясь к родам после кс, женщина так или иначе задумывается об рациональности естественных родов после кс. Поэтому рассмотрим плюсы и минусы ЕР после КС.

Плюсы

Если есть возможность выбора, рожать самостоятельно или с помощью кесарева сечения, желательно подробная консультация врача с большим опытом ведения родов у женщин с рубцом на матке. Он должен осветить женщине все достоинства и недостатки того и другого способа родоразрешения именно в её ситуации. Родители будущего малыша должны взвесить все за и против и понять, что вся ответственность за принятое решение ляжет на их плечи.

Несомненные плюсы естественных родов заключаются в следующем:

1. быстрое установление лактации;
2. рождение ребёнка — запрограммированный самой природой процесс, любое постороннее вмешательство в который может закончиться пагубно;
3. через естественные роды новорождённый приобретает тяжёлый, но полезный опыт преодоления сложностей и преград;
4. происходит закаливание маленького организма;
5. обеспечивается тесная, неразрывная связь между матерью и только что народившимся ребёнком;
6. быстрое послеродовое восстановление женского организма;
7. возможность мамы самостоятельно ухаживать за новорождённым сразу после выписки;
8. облегчает последующие беременности, вынашивания и родоразрешения;
9. сходят на нет все риски оперативного вмешательства. (меньше риски хронического воспаления).

Минусы

По сравнению с плюсами, минусы естественных родов малочисленны и достаточно редки. К ним можно отнести:

• сильные ощущения вовремя схваток и потуг для кого-то тоже может являться минусом;
• возможные разрывы промежности, а также наложение швов;

многие относят к недостаткам ещё и частые родовые травмы матери и ребёнка, но это спорный момент. Согласно статистике, при кесаревом сечении риск подобных последствий также очень велик. Для оперативного вмешательства в этот природный процесс требуются серьёзные медицинские показания.

Противопоказания к естественным родам

Может сложиться ситуация, когда рождение ребёнка без хирургического вмешательства может угрожать не только здоровью, но и жизни женщины и малыша. Существуют определённые противопоказания к естественным родам, которые одновременно с тем служат показаниями для кесарева сечения. Несомненно, все эти состояния лучше обсуждать с лечащим врачом и вместе принимать решение, взвесив все риски.

Во время беременности

1. Как правило, это узкий таз, когда малыш не сможет самостоятельно пройти родовые пути. Опухоли и деформации в этой части женского тела. Но практика показывает, что диагноз узкий таз поставить до родов практически невозможно, хотя врачи в женской консультации очень часто именно его и ставят. Пройдет ли малыш родовые пути станет понятно только в самих родах.
2. Угроза разрыва матки из-за её истончения либо несостоятельности рубца. Это относительное противопоказание, так как выше мы уже рассмотрели, что УЗИ не основной критерий оценки состоятельности рубца.
3. Ненормальное, неправильное положение плаценты, когда она закрепляется над шейкой матки, перекрывая тем самым ребёнку выход.
4. Патологии (опухоли, миомы) в развития матки или влагалища.
5. Симфизит — расхождение костей лобка.
6. Тяжёлая форма гестоза.
7. Некоторые хронические заболевания сердечно-сосудистой, нервной систем, сахарный диабет, миопия и др.
8. Пластические операции на влагалище, шейке матки, ушивание кишечно-половых и мочеполовых свищей.
9. Сильный разрыв промежности в предыдущих родах.
10. Расширение вен влагалища.
11. Сросшаяся двойня.
12. Поперечное положение в утробе малыша.
13. Хроническая гипоксия плода, его гипотрофия.
14. Длительное бесплодие.
15. Обострение генитального герпеса.
16. Рак.

Во время родов

1. Раннее отхождение rоколоплодных вод. ( имеется в виду в неделях)
2. Различные аномалии родовой деятельности.
3. Гипоксия плода в острой стадии.
4. Отслойка плаценты.
5. Выпадение или предлежание петель пуповины.
6. Неправильное положение головки плода (в разогнутом состоянии, высокое прямое стояние).
7. Разрыв матки по рубцу от предыдущего кс. (мировая статистика 1-4%)

Для того, чтобы все прошло хорошо, нужно следить за собой в беременность, более внимательно относиться к тянущим болям, так как это может свидетельствовать о несостоятельности рубца. Ближе к 30 неделям обычно проявляется несостоятельность рубца. Поэтому с этого времени нужно еще больше прислушиваться к своим внутреним ощущениям.

Наиболее опасным осложнением может стать разрыв матки на месте рубца в результате его истончения и перерастяжения. Предшествовать этому опаснейшему состоянию могут характерные симптомы, свидетельствующие о начале расхождения рубца.

Эти симптомы таковы:
• напряжение матки;
• резкая боль от прикосновения к животу;
• сильные аритмичные маточные сокращения;
• кровянистые влагалищные выделения;
• нарушение сердцебиения плода ( как правило, замедление);

После разрыва добавляются:

• резкие сильные боли в животе;
• резкое понижение артериального давления;
• тошнота и рвота;
• прекращение схваток.

Последствием разрыва рубца может стать острое кислородное голодание плода, геморрагический шок у матери в связи с внутренним кровотечением, гибель плода, удаление матки. Однако это очень и очень редкие случаи.

Основные моменты подготовки к успешным естественным родам после КС.

1. Собрать свою команду для родов. Неважно, где женщина собирается рожать дома или в роддоме, одна ли или с сопровождением, очень важно правильно подобрать свою команду, тех людей, кто будет ей помогать в родах. Это должны быть люди, которые будут поддерживать женщину в ее взглядах на роды, которым она будет доверять и сможет пустить в свое интимное пространство. Команда должна верить в положительный исход родов, не торопить и не пытаться перестраховаться без ведомых причин.
2. Настроиться. В любых родах очень важен психологический настрой, но в родах после кс он особенно важен, так как у женщины могли остаться негативные установки после предыдущих родов, которые необходимо проработать. Это можно сделать самостоятельно, можно совместно с психологом, можно закрыть предыдущие роды с помощью процедур пеленания, которые сейчас стали доступны и распространены. Важно принять свой опыт предыдущих родов и не зацикливаться на нем.
3. Быть уверенной, что рубец выдержит. Многие женщины после кс беспокоятся, что рубец может разойтись в родах. Для того, чтобы быть уверенной в этом, врачи рекомендуют делать УЗИ рубца.
4. Дать время своему шву на заживление, как минимум 18 месяцев до следующей беременности.
5. Избегать ненужных медицинских манипуляций. По статистике большинство разрывов матки происходят из-за стимуляции.
6. Понять причину предыдущего кс, по возможности проговорите с врачом и командой , как избежать подобных сценариев в следующих родах.
7. Соблюдать сбалансированную диету и занимайтесь физическими упражнениями для беременных. Хорошая физическая форма – отличное подспорье для легких родов в целом, и особенно для VBAC.
8. Отпустить свои предыдущие роды настолько насколько возможно.
9. Обучаться и читать много успешных историй VBAC.

Ультразвкуковое измерение толщины миометрия в области предполагаемого рубца – это дополнительный метод исследования, а не основной. Истинная несостоятельность может быть выявлена лишь по время родов или во время операции. Рубец должен быть однородным на всем протяжении, без ниш и выпячиваний. Оценивать состояние рубца лучше в третьем триместре, когда формируется нижний сегмент матки. Желательно проводить исследование с наполненным мочевым пузырем, что позволяет увидеть границу между маткой и пузырем. Если есть сомнения о состоянии рубца, можно дополнительно провести МРТ. Желательно, чтобы толщина рубца была минимум 2,5 мм. Рубец толщиной более 5мм чаще всего имеет больше рисков порваться. Такая толщина рубца из-за соединительной ткани. Но есть множество историй об удачных родах, когда толщина миометрия была менее 1мм. А также есть печальные исходы при нормальной толщине рубца. Поэтому узи рубца – это не основной критерий оценки положительного исхода родов после кс.

Не во всех странах смотрят состояние рубца до начала родов. Есть ряд стран, в которых ер после кс ничем не отличается по подходу от обычных естественных родов.
Среди врачей в нашей стране считается, что более благоприятный период для наступления беременности и родов – спустя 2 – 3 года после оперативных родов, так как именно за это время происходит восстановление мышечной ткани в области рубца на матке.

Но есть и другое мнение врачей о том, что шов формируется до 6 месяцев, больше времени желательно для восстановления организма. По мнению врачей оптимальным сроком для родов после операции считается срок 3-5 лет.

Крайне желательно вовремя родов с рубцом на матке не пользоваться эпидуральной анестезией, чтобы чувствительность оставалась в полной мере, и если заболит где-то в области рубца, врач или акушерка смогут заметить это вовремя.

Есть такое мнение врачей, что роды с рубцом или идут хорошо сами или не идут никак.

По данным Центра Традиционного Акушерства 70% женщин с рубцом на матке родили естественным путем.

В материале были использованы данные взятые из книги Мишель Одена «Кесарево Сечение», Интервью с Вученович Ю.Б., ariadnelabs.org, pubmed, паблика инстаграм доктора акушера-гинеколога Анны Крижановской, паблика инстаграм «Роди с рубцом».

Автор - Екатерина Матлакова.